REKLAMUJĄCY

Imię Nazwisko:____________________________

Adres,telefon: ____________________________

Miejscowość:_______________________dnia___________

ZGŁOSZENIE REKLAMACJI Nr: _____________
                                                         (wypełnia hdmot.pl)

PHU HDMOT Krzysztof Rytel
09-470 Bodzanów
ul.Broniewskiego 6

Data przyjęcia reklamacji:_________________ (wypełnia hdmot.pl)
termin rozpatrzenia reklamacji: 14 dni 
(od dnia otrzymania niniejszego druku wraz z reklamowaną częścią)

Dane dotyczące dokumentu zakupu
Nr. dowodu zakupu :_____________________
Data wystawienia : _______________________

Data montażu _______________                      Data demontażu ____________

Stan licznika (montaż) ______________km         Stan licznika (demontaż)____________km

Nazwa i adres warsztatu w którym reklamowana 
część została montowana/demontowana:
Nazwa:_______________________________________________
Adres:_______________________________________________
Telefon:________________________

Obowiązkowo pieczęć warsztatu montującego część

nr katalogowy reklamowanej części:___________________

Dane samochodu w którym została zamontowana reklamowana część:

1.	Marka: ____________________________

2.	Model: ____________________________

3.	Nr nadwozia:________________________

4.	Nr silnika: _________________________

5.	Pojemność silnika: __________________

6.	Rok produkcji: ____________

7.	Przebieg: _______________________km

                                                                 

Dokładny opis wady – przyczyna reklamacji:

_______________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Tel. kontaktowy: ______________________
e-mail:________________________________

Sposób realizacji reklamacji:
Wymiana towaru   TAK/NIE
Zwrot gotówki      TAK/NIE
Naprawa towaru   TAK/NIE
Obniżenie ceny     TAK/NIE

                                                       

Podpis osoby reklamującej: __________________________

UWAGA wszystkie pola niniejszego druku muszą być wypełnione. Niewypełnienie któregokolwiek pola będzie równoznaczne z odrzuceniem wniosku reklamacyjnego.